调血脂 延缓糖肾发展

说起糖尿病肾病，大家想到的都是少吃蛋白质、少吃盐，但是很少想到也要降脂的问题。临床发现，糖尿病肾病常常合并血脂紊乱。传统观点认为，血脂紊乱是糖尿病肾病的一种临床表现。但近年研究发现，血脂紊乱反过来可能导致糖尿病肾病蛋白尿的生成，损伤肾脏微血管，促进糖尿病肾病的发生和进展。

　　也就是说，血脂紊乱既是糖尿病肾病的临床表现，又是导致糖尿病患者靶器官损害的危险因素；而血脂管理，既是治疗糖尿病肾病的基础，又是改善患者预后的关键。通过合理有效的调脂治疗，有利于降低蛋白尿，减轻肾损伤程度，减缓糖尿病肾病的发生和进展，并减少心血管事件的发生。

　　糖尿病肾病血脂代谢异常与糖尿病血脂升高相似，都属于混合型血脂异常，包括甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。研究发现，早期糖尿病肾病患者以甘油三酯升高为主，LDL-C可升高，HDL-C可降低；蛋白尿期患者则表现为甘油三酯、血清总胆固醇、LDL-C显著升高，HDL-C显著下降；当患者处于终末期时，其血脂紊乱的程度将进一步加重，且极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C)也显著升高。

　　新版糖尿病肾病防治指南提出：若无禁忌证，非透析糖尿病肾病患者的调脂首要目标是降低LDL-C，他汀类药物对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐接受他汀降脂治疗。除了降脂外，他汀类药物可减轻肾小管间质损伤、抑制氧化应激和炎症反应，有助延缓糖尿病肾病进展。

　　糖肾患者服用他汀的标准主要有四个：一是年龄超过30岁的1型糖尿病和持续性微量白蛋白尿患者；二是早期糖尿病肾病的2型糖尿病患者，不论是否有蛋白尿状态；三是年龄大于40岁的2型糖尿病患者，无论胆固醇水平如何；四是所有2型糖尿病和持续性微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者。血脂控制的理想目标，极高危患者LDL-C水平应降至1.8毫摩尔/升以下，其他患者应低于2.6毫摩尔/升。透析患者若一直使用他汀治疗，可继续使用，除非出现副作用；未使用过他汀的就不推荐。

　　他汀分为很多种，不同的他汀由于药代动力学不同，安全性也不一样，其不良反应与药物剂量、血药浓度相关，且大多数他汀类药物均通过肾脏清除，因此医生会根据病人个体情况综合评估，选择上有所侧重。在糖尿病肾病的不同阶段使用时应有所区别。在慢性肾脏病变1~2期使用他汀类药物通常是安全的；而对于处在慢性肾脏病变3~5期的患者，使用部分他汀类药物要注意调整剂量；重度肾功能不全的患者应该从小剂量开始使用。